Demencija

Demencija je poremećaj koji je karakteriziran oštećenjem spoznaje (kognitivni deficit), koji tipično uključuje pamćenje i još najmanje jedno drugo kognitivno područje (govor, vizualno-prostorna orijentacija, izvršne funkcije). To mora biti propadanje prethodne razine funkcije i mora biti dovoljno ozbiljno da ometa svakodnevno funkcioniranje i neovisnost.

Kognitivni deficit (kognitivno oštećenje) je sveobuhvatni termin za opisivanje karakteristika koje odražavaju barijeru u kognitivnim sposobnostima. Termin opisuje deficit globalnog intelektualnog učinka, kao što je mentalna retardacija. On se isto koristi za opisivanje specifičnih deficita u spoznajnim sposobnostima (nesposobnosti učenja, disleksija), kao i za kognitivno/memorijsko ograničenje uzrokovano upotrebom lijekova i droga, na primjer alkohola i benzodiazepina (Normabel, Apaurin). Kognitivni deficit može biti urođen ili uzrokovan faktorima sredine kao što su povrede mozga, neurološki poremećaji ili duševna bolest.

Komisija Lanceta (2017.g.) procjenjuje da se približno 35 % slučajeva demencije može pripisati kombinaciji dva ili više od devet potencijalno promjenjivih čimbenika rizika:

• Niska razina obrazovanja
• Hipertenzija (u „srednjoj“ dobi od 45-65 godina)
• Pretilost (u „srednjoj“ dobi od 45-65 godina)
• Gubitak sluha
• Depresija (u kasnijoj dobi >65 godina)
• Dijabetes
• Fizička neaktivnost
• Pušenje
• Socijalna izolacija

I drugi čimbenici mogu povećati rizik od demencije:

• atrijska fibrilacija
• prekomjerno konzumiranje alkohola
• kronična bolest bubrega
• trauma glave
• izlaganje određenim lijekovima i toksinima
• opstrukcijska apneja za vrijeme spavanja

Intenzivna modifikacija čimbenika rizika, osobito tijekom „srednje“ dobi od 45-65 godina, ima potencijal da odgodi ili spriječi značajan broj slučajeva demencije širom svijeta. U prilog tome velike studije (posljednja 2017.g.) su pokazale da se incidencija demencije u posljednjih nekoliko desetljeća smanjila u razvijenim zemljama.

Incidencija AD udvostručuje se svakih 10 godina nakon dobi od 60 godina. Sveukupno, oko 85% slučajeva demencije je kod odraslih osoba starijih od 75 godina. Iznad 90.-te godine oko 50% ljudi ima AD. Procjenjuje se da je demencija prisutna u polovici do dvije trećine štićenika u staračkim domovima.

Oko 10 % pacijenata dobije demenciju nakon prvog moždanog udara a do 33% nakon ponovnog moždanog udara.

Demencija je jedan od najčešćih sindroma što se susreću u svakodnevnoj praksi neurologa, neuropsihijatra i neuropsihologa. Uslijed raznolikosti uzroka, višebrojnosti žarišta i postepene progresije, sindrom demencije je i klinički i neuropatološki vrlo heterogen. Poremećaje ponašanja koji nastaju kao posljedica demencije treba promatrati kroz načela anatomsko-funkcionalne korelacije zahvaćenih dijelova mozga i neuropsihološkog statusa bolesnika. Pri tome treba imati na umu da kortikalna područja pogođena poremećajima što dovode do demencije gotovo nikad nisu u potpunosti uništena, već postoji različit stupanj selektivnosti s obzirom na tipove neurona i njihov anatomski smještaj. Učinci višestrukih oštećenja nisu samo aditivni, već uključuju složene interakcije, a polagana progresija također omogućuje veći stupanj funkcionalne reorganizacije no što je uobičajeno nakon akutnih oštećenja. Ne postoji “tipična demencija”, već svakog dementnog bolesnika treba promatrati individualno i u zavisnosti od osobnosti prije nastanka demencije.

Neurološki i neuropsihološki deficiti u različitim dementnim stanjima više odražavaju anatomsku raspodjelu patoloških promjena nego narav samog uzroka. Tako npr. Alzheimerova i Pickova bolest mogu imati istu kliničku sliku ako su neurofibrilarni snopići i Pickova tjelešca anatomski slično raspodijeljeni, ali klinička slika može biti i vrlo različita ako je raspodjela navedenih promjena drugačija. Svaki poremećaj ili bolest koji dovodi do sindroma demencije ipak pokazuje određeni obrazac predilekcijskih mjesta, tako da se iz simptomatologije obično može naslutiti narav uzroka (npr. neurofibrilarni snopići u Alzheimerovoj bolesti imaju predilekciju za limbički, a Pickova bolest za čeoni i temporopolarni korteks).

Alzheimerova bolest (Alzheimer disease - AD)

Podmukla i postepena progresija oštećenja spoznajnih funkcija glavno je kliničko obilježje AD, a slabljenje zapamćivanja najizraženiji i najstalniji znak. Simptomatologiju AD prvi je 1950. godine detaljno opisao Sjögren, te je podijelio u 3 stadija. U prvom, ranom stadiju, karakterističan je gubitak epizodičkog deklarativnog pamćenja, naročito usvajanja novih sadržaja, što je praćeno i progresivnom propadanjem mogućnosti prisjećanja već usvojenih epizodičkih sadržaja (ovakav obrazac oštećenja pamćenja sličan je onome kakav se vidi nakon obostranog odstranjenja hipokampusa). Poteškoće u pronalaženju prave riječi (anomička disfazija) u tijeku spontanog govora obično su prvi karakteristični znak uslijed čega pacijent zaobilaznim putem nastoji reći što je naumio (logoreja). Oscilacije raspoloženja s promjenama u osobinama ličnosti mogu biti dodatni simptomi. Bolesnik može imati probleme u izvođenju svakodnevnih aktivnosti, npr. oblačenju, vođenju evidencije čekova, pronalaženju željenog puta, ili prisjećanju gdje mu se nalaze stvari. Može biti oštećeno ispravno procjenjivanje i apstraktno mišljenje, prepoznavanje osoba (prosopagnozija), a u većine se uočava nedostatak spontanosti i inicijative. Kao prvi simptom, u oko 10% bolesnika mogu se javiti i izolirana afazija ili vremenska i prostorna dezorijentacija. Također se mogu vidjeti agresivnost i iritabilnost, obično kao posljedica gubitka kontrole i sposobnosti zapamćivanja. Ovi se simptomi ipak javljaju u manjeg broja bolesnika, jer većina uglavnom nije svjesna propadanja vlastitih spoznajnih sposobnosti. U manjem broju slučajeva već u ovom ranom stadiju mogu biti prisutne halucinacije i paranoidne ideje, a neurološki status je obično uredan. Rezultat MMSE (od ‘Mini-Mental State Examination’) obično je između 18 i 26 (od mogućih 30 bodova; odgovor na svako pitanje donosi 1 bod).

U drugom stadiju jasno je izražena progresija demencije, te sve više dolaze do izražaja i žarišni neokortikalni simptomi: apraksija, agnozija i afazija. Govor i čitanje sve su lošiji, dok je sama artikulacija obično još sačuvana. Učenje, prepoznavanje najbliže okoline i rodbine, te semantičko pamćenje postaju sve slabiji, dok pamćenje davnih događaja ne mora biti u potpunosti izgubljeno. Rezultat MMSE je između 10 i 18. Još uvijek je dobro sačuvano proceduralno pamćenje, tj. sposobnost učenja novih motoričkih obrazaca. Zbog gubitka osjećaja o prostoru i vremenu, agitacija, agresivnost i nekooperativnost sve više napreduju, uslijed čega se mogu razviti i depresija, anksioznost i paranoidne reakcije. Deluzije, halucinacije i neprimjereno seksualno ponašanje javljaju se manjem broju slučajeva. Česta je i pospanost po danu, te zbunjenost nastupanjem sumraka (‘sundowning’). Mogu nastupiti i znakovi rigidnosti (ali bez hiperkinezije), generalizirani epileptički napadaji i logoklonus.

U posljednjem, trećem stadiju, klinička je slika više jednolična, ali istovremeno i difuznija s obzirom na žarišne znakove. Rezultat MMSE je manji od 10. Deklarativno pamćenje je u potpunosti izgubljeno (i epizodičko i semantičko), a počinje se gubiti i proceduralno. Svakodnevne aktivnosti postaju nemoguće jer bolesnik više ne može hodati, žvakati, gutati, kontrolirati sfinktere, te postaje potpuno ovisan o skrbi drugih. Ovaj stupanj ovisnosti testira se i mjeri upitnikom o svakodnevnim aktivnostima (ADL, od 'Activities of Daily Living questionnaire'). Javljaju se motorički i drugi žarišni neurološki ispadi, a također raste i incidencija epileptičkih napadaja. Prevladavaju znakovi oštećenja čeonog režnja: primitivni refleksi, paranoja, disinhibicija, fleksijske kontrakture, stereotipni pokreti i ponavljanje istih fraza, riječi ili slogova. Naposlijetku nastupaju koma i smrt, obično od infekcije. Sjögrenov klinički opis vrijedi i danas, iako su od tada brojni autori doprinijeli još detaljnijem i točnijem opisu složene i vrlo varijabilne kliničke slike.

Tako je opisano da se depresivni i psihotični simptomi javljaju i u do 30-40% bolesnika, od čega su paranoidne misli najčešći psihotični simptom, a javljaju se prosječno u oko 16% slučajeva. U jednoj većoj studiji agresivno je ponašanje zabilježeno u 52% bolesnika, od toga ih je 35% bilo samo verbalno agresivno, a 18% i fizički. Vidne halucinacije susreću se u oko 13%, a slušne u oko 10% bolesnika. Halucinacije su obično povezane s bržim kognitivnim propadanjem. Čini se da bolesnici s depresivnim simptomima i schizophrenijom u prosjeku imaju slabija kognitivna oštećenja i manje proširen ventrikularni sustav, što je možda povezano s uzimanjem antidepresivnih i antipsihotičkih lijekova. Bolje raspoloženje od onoga prije nastanka bolesti zabilježeno je u 3.5% do 17% pacijenata. Ekstrapiramidni sindrom (tremor) javlja se u 9% do 36%, mioklonus u 5% do 55%, a generalizirani kloničko-tonički napadaji u 9-64% bolesnika. Smatraju se kasnim znakom AD, a povezani su s velikim gubitkom neurona zahvaćenih dijelova korteksa.

Daleko najčešći uzrok demencije je Alzheimerova bolest. Genetska istraživanja ukazuju na beta-amiloid kao ključni patogenetski činitelj u nastanku Alzheimerove bolesti, dok kliničko-patološka korelacija upućuje na veću važnost patologije tau proteina i neurofibrilarne degeneracije. Hipoteza sloma neuronalne plastičnosti zasad jedina primjereno i sveobuhvatno povezuje sva genetska (mutacije prekursornog proteina za amiloid, presenilina 1 i 2, te polimorfizam apolipoproteina E) i neuropatološka obilježja bolesti (neuritički plakovi i neurofibrilarni snopići), te druge poznate rizične činitelje (dob, trauma glave) što utječu na nastanak Alzheimerove bolesti. Hipoteza se temelji na zapažanju da su izrastanje aksonskih mladica, dugoročna potencijacija sinapsi, preoblikovanje dendrita i reaktivna sinaptogeneza najjače izraženi u limbičkim i bazalnim područjima mozga, koja uslijed nemogućnosti neprekidnog ispunjavanja zahtjeva za plastičnošću nakon 30 godina života prva pokazuju patološke promjene. Kao odgovor na ovakav stres dolazi do povećane sinteze prekursornog proteina za amiloid i stvaranja veće količine beta-amiloida. Među brojnim istraživačima danas prevladava mišljenje da je fibrilogeneza difuznih depozita beta-amiloida vjerojatno jedan od glavnih mehanizama koji dovodi do fizičkog oštećenja neurona uslijed kompromitiranja aksonskog transporta. Odgovor neurona na ovakvu vrst oštećenja rezultira mobilizacijom i prekomjernom fosforilacijom tau proteina. Hiperfosforilacija dovodi do polimerizacije tau proteina nevezanih za mikrotubule i stvaranja ravnih i sparenih uzvojitih filamenata čijim nakupljanjem nastaju distrofički neuriti senilnih plakova, neurofibrilarni snopići i neuropilne niti. Ove neuropatološke promjene karakteriziraju Alzheimerovu bolest, a u manjoj mjeri se susreću i u mnogim drugim neurodegenerativnim bolestima i ‘normalnom’ starenju.

Kada posjetiti liječnika

Što ranije kad pacijent ili okolina primijeti poremećaj u kratkotrajnom pamćenju koji se pogoršava. Zbog toga jer kad liječnik dijagnosticira demenciju, rano započeto liječenje može zaustaviti progresiju bolesti.

Liječenje DAT (demencija alzeheimerovog tipa – najčešća demencija, 80% od svih)

• Inhibitori kolinesteraze
• Memantin
• Vitamin E kod blage do umjerene DAT može se dodati terapija s vitaminom E (2000 IU dnevno!).

Liječenje popratnih psihičkih bolesti uz DAT:

• Depresija - probati s antidepresivima SSRI: citalopram se često koristi zbog mogućih dodatnih pogodnosti za druge neuropsihijatrijske simptome; doza ne treba prelaziti 20 mg/dan. Sertralin je dobro proučena alternativa.
• Psihoza - Kada se procjeni potreba za antipsihotičnim lijekovima dati niske doze olanzapina ili risperidona nakon informiranja obitelji o povećanom riziku smrtnosti.

Priprema za razgovor s liječnikom

Započnite zakazivanjem sastanka sa svojim obiteljskim liječnikom. Ako vaš liječnik sumnja na demenciju, možete biti upućeni specijalistu neurologu na daljnju obradu koja uključuje MMSE test i magnetsku rezonancu mozga.

Što možete učiniti

Promijeniti one čimbenike koji se mogu promijeniti a koji vjerojatno utječu na 35% svih demencija:

• Liječite hipertenziju (u „srednjoj“ dobi od 45-65 godina)
• Smanjite pretilost – smršavite!! (u „srednjoj“ dobi od 45-65 godina)
• Liječite depresiju (u kasnijoj dobi >65 godina)
• Liječite dijabetes
• Budite fizički aktivni
• Prestanite pušiti
• Nemojte se socijalno izolirati
• Liječite atrijsku fibrilaciju srca i uzimajte lijekove za prevenciju tromboembolije mozga
• Nemojte prekomjerno konzumirati alkohol
• Izbjegavajte traume glave
• Izbjegavajte preveliku upotrebu lijekova i toksina
• Liječite opstrukcijsku apneju za vrijeme spavanja