Štitnjača – čvor (nodul)

Štitnjača je žlijezda u obliku leptira u sredini vrata, smještena ispod grkljana i iznad ključnih kostiju.

Čvorovi na štitnjači okrugla su ili ovalna područja unutar štitnjače koja mogu biti uzrokovana nizom stanja od kojih većina nije ozbiljna.

Što radi štitnjača?

Štitnjača proizvodi dva hormona, trijodtironin (T3) i tiroksin (T4), koji reguliraju način na koji tijelo koristi i pohranjuje energiju. Funkciju štitnjače kontrolira hipofiza, koja se nalazi odmah ispod mozga. Hipofiza proizvodi hormon koji stimulira štitnjaču na proizvodnju T3 i T4. Taj se hormon naziva hormon koji stimulira štitnjaču (TSH).

Čvorovi u štitnjači vrlo su česti i čak do polovice svih ljudi ima barem jedan čvor na štitnjači, iako većina za to niti ne zna. Čvorovi u štitnjači mogu biti uzrokovani mnogim različitim stanjima. Ohrabrujuća je činjenica da je približno 95 posto svih čvorova na štitnjači uzrokovano benignim (nemalignim) stanjima.

Benigni:

• Multinodularna struma
• Hashimoto tireoiditis
• Ciste – koloidne, jednostavne, hemoragične
• Folikularni adenomi
• Hurthle cell adenom

Maligni:

• Papilarni karcinom
• Folikularni karcinom
• Medularni karcinom
• Anaplastični karcinom
• Primarni tireoidni limfom
• Metastatski karcinom (dojka, bubrežne staice, ostalo..)

Simptomi

Čvorovi štitnjače dolaze u kliničku pozornost kada ih pacijent primijeti, od strane liječnika tijekom rutinskog fizičkog pregleda ili tijekom dijagnostičkog postupka kao što je ultrazvuk karotida (vratnih arterija), kompjuterizirana tomografija vrata ili prsnog koša (CT) ili skeniranje pozitronskom emisijskom tomografijom (PET-CT). Njihova klinička važnost prvenstveno je povezana s potrebom isključivanja dijagnoze raka štitnjače koji čini 4 do 6,5 posto svih čvorova štitnjače.

Rak štitnjače je nešto češći u nekoliko skupina:

• Djeca
• Odrasle osobe mlađe od 30 godina
• Pacijenti s poviješću zračenja glave i vrata
• Pacijenti s obiteljskom poviješću raka štitnjače

Dijagnoza

Početna procjena kod svih bolesnika s čvorom na štitnjači (otkrivenim palpacijom ili slučajno uočenim tijekom radiološke procedure) uključuje:

• Anamneza i fizički pregled
• Mjerenje serumskog hormona koji stimulira štitnjaču (TSH)
• Ultrazvuk za potvrdu prisutnosti nodularnosti, procjenu ultrazvučnih značajki i procjenu prisutnosti dodatnih nodula i limfadenopatije

Dijagnostički testovi mogu odrediti da li je čvor u štitnjači dobroćudan ili zloćudan (kancerogen) a te informacije mogu pomoći u donošenju odluka o liječenju. Postoji nekoliko dijagnostičkih testova od kojih svaki pruža jedinstvenu informaciju o čvoru na štitnjači. Međutim, nisu svakoj osobi s čvorovima na štitnjači potrebni svi ovi testovi. Često će test dati konačan odgovor o vrsti i uzroku čvorića. U drugim slučajevima test može biti neuvjerljiv i bit će potrebna daljnja testiranja.

1. Razina hormona koji stimulira štitnjaču (TSH) u krvi

• Razina TSH je normalna, sljedeći korak je ultrazvuk štitnjače. Ovisno o izgledu čvora (nodula) na ultrazvuku, može se preporučiti citopunkcija (biopsija tankom iglom).
• Niska razina TSH može značiti da čvor proizvodi visoke razine hormona štitnjače. Ako je razina TSH niža od normalne, sljedeći korak je skeniranje štitnjače (radioizotopom).
• Visoka razina TSH može ukazivati na autoimunu upalu štitnjače (zvanu Hashimotov tireoiditis). Ponekad se u ovom slučaju preporučuje još jedan test krvi za mjerenje razine antitijela štitnjače.

2. Ultrazvuk štitnjače

Ultrazvuk štitnjače treba učiniti ako nakon fizičkog pregleda liječnika postoji sumnja na čvor u štitnjači ili na tzv. nodoznu strumu. Ultrazvuk također treba učiniti ako se čvor pronađe ultrazvučnim ili drugim pregledima koji se rade iz drugih razloga (npr. ultrazvuk karotida – vratnih arterija, kompjutorizirana tomografija [CT], magnetska rezonancija [MR] ili pozitronska emisijska tomografija [PET]). Ultrazvuk štitnjače daje informacije o veličini i anatomiji štitnjače i obližnjih struktura na vratu, kao i o karakteristikama čvora. Ove informacije mogu se koristiti za određivanje za koje čvorove je potrebna citopunkcija.

3. Citopunkcija

Citopunkcija je aspiracija tankom iglom tkiva štitnjače u čvoru i izvodi se u većini slučajeva kada je razina TSH normalna kada ultrazvuk pokaže značajke koje su sumnjive na malignu bolest. Obično se izvodi u liječničkoj ordinaciji uz lokalni anestetik i koristi se tanka igla za uzimanje malih uzoraka tkiva iz čvorića štitnjače. Može se izvesti palpacijom (što znači da liječnik koristi svoje prste da opipa kvržicu), ali se obično radi uz pomoć navođenja s ultrazvukom. Može se osjetiti blaga nelagoda dok se ubrizgava anestezija i određeni pritisak tijekom citopunkcije. Uzroak tkiva zatim pregledava mikroskopom citolog.

Rezultat biopsije može biti jedan od sljedećih:

• Benigni (nemaligni)
• Maligni (maligni)
• Sumnjiv na malignitet
• Nedijagnostički ili nedovoljan – u tom slučaju biopsija ne sadrži dovoljno tkiva za postavljanje dijagnoze i potrebna je ponovna biopsija.
• Neodređeno – To znači da nalazi nisu jasno ni benigni ni zloćudni, rizik od zloćudnosti je nizak i mogu se savjetovati daljnja testiranja.
  

Takvi neodređeni rezultati čine otprilike 15 posto slučajeva. Sljedeće se klasifikacije smatraju neodređenima i zahtijevaju daljnju procjenu:

• Folikularna neoplazma (mikrofolikularni noduli, uključujući lezije Hürthleovih stanica)
• Folikularna lezija ili atipija neodređenog značaja (čvorići s at tipične stanice ili neki mikrofolikuli)

4. Scintigrafija (skeniranje) štitnjače

Iako većina ljudi ne mora napraviti scintigrafiju štitnjače, može se preporučiti ako test krvi pokaže da je razina TSH niska. U tom slučaju, scintigrafija štitnjače (a ne biopsija) prvi je korak nakon krvne pretrage. Može pomoći da se utvrdi je li čvor štitnjače "vruć", što znači da proizvodi previše hormona štitnjače, ili "hladan", što znači da ih ne proizvodi. Scintigrafija se obično izvodi u ordinaciji nuklearne medicine nakon uzimanja male doze radioaktivnog joda (u obliku tablete); alternativno tvar koja se zove tehnecij može se ubrizgati u venu, ali to je manje pouzdano. Budući da je doza radiojoda (ili tehnecija) mala, količina izloženosti zračenju koju dobivate scintigrafijom štitnjače je relativno niska. Taj se rizik od eventualnog štetnog utjecaja na zdravlje smatra se malim u usporedbi s dobrobiti saznanja hoćete li biti potrebno liječenje. U trudnoći ili za vrijeme dojenja scintigrafija štitnjače se ne izvodi.

• Čvorovi štitnjače koji apsorbiraju radiojod obično nisu maligni (nazivaju se autonomni, vrući ili toksični).
• Čvorovi na štitnjači koji ne apsorbiraju radioaktivni jod nazivaju se hladnim i imaju 5 posto rizika da budu kancerogeni. Otprilike 95 posto čvorova štitnjače su hladni.

5. Kirurško uklanjanje čvora

Može se preporučiti za neodređene čvorove za konačnu dijagnozu. Međutim, u većini slučajeva uzorak biopsije se testira na specifične "molekularne markere" (genetske karakteristike koje utječu na to kolika je vjerojatnost da je čvorić maligni) umjesto da se uklanja s operacijom. Ovi se podaci koriste kako bi se utvrdilo treba li čvor promatrati ili kirurški ukloniti radi detaljnijeg pregleda.

Liječenje

Odgovarajuće liječenje čvora u štitnjači ovisi o vrsti:

Benigni čvorovi štitnjače

Benigni čvorovi štitnjače obično se razvijaju kao rezultat prekomjernog rasta normalnog tkiva štitnjače. Kirurški zahvat se obično ne preporučuje, a benigni čvor se tijekom vremena može pratiti ultrazvukom. Ako raste, može se preporučiti ponovna biopsija ili operacija.x Neki kirurzi preporučuju odstranjivanje čvorova većih od 4 cm. Veliki benigni čvorovi štitnjače također se mogu liječiti i radiofrekventnom ablacijom. Ovom tehnikom sonda nalik igli umetne se u čvor uz pomoć ultrazvučnog navođenja. Sonda koristi toplinsku energiju (toplinu) kako bi uništila veći dio nodula i smanjila njegovu veličinu.

Supresivno liječenje (hormoni štitnjače) — Ako čvor štitnjače nije kancerogen, ali je čvor velik, nekad se preporučivala proba s liječenjem s hormonom štitnjače (tiroksin T4) kako bi se čvor smanjio; to se zove supresivni tretman. No danas mnoga stručna udruženja za bolesti štitnjače više ne preporučuju ovaj tretman jer se samo mali postotak čvorova smanjuje, a supresivna terapija može imati i značajne nuspojave (npr. abnormalni srčani ritam ili gubitak kalcija iz kostiju).

Maligni čvorovi štitnjače (rak štitnjače)

Samo približno 5 posto svih čvorova štitnjače su zloćudni. Većina ljudi s rakom štitnjače ima izvrsne šanse za izlječenje ili dugoročno preživljavanje.

Točan pristup liječenju ovisit će o vrsti i veličini raka. Rak štitnjače zahtijeva kirurško odstranjivanje cijele ili dijela štitnjače i ponekad jedan ili više tretmana radiojodom, nakon čega slijedi hormon štitnjače (T4). Cilj uzimanja hormona štitnjače je održati hormon koji stimulira štitnjaču (TSH) u donjem dijelu normalnog raspona ili čak malo ispod normale. Ako se cijela štitnjača ukloni operacijom, morat će se uzimati svakodnevno hormone štitnjače i to doživotno.

Sumnjivi na malignost

Noduli u ovoj kategoriji imaju 50 do 75 posto rizika od malignosti. Osobe s čvorovima za koje se sumnja da su maligni često trebaju napraviti lobektomiju (pri kojoj se uklanja dio štitnjače) ili potpunu tireoidektomiju (uklanjanje cijele štitnjače) jer je vjerojatnost da je čvor rak veća od šanse da je dobroćudan.

Folikularna neoplazma — noduli u ovoj kategoriji imaju 10 do 40 posto rizika od malignosti. Ako biopsija pokaže folikularnu neoplazmu, može se napraviti skeniranje štitnjače, osobito ako je razina TSH u donjem dijelu normalnog raspona. Ako skeniranje pokaže "hladan" čvor (koji ne proizvodi hormone) ili TSH nije nizak, može se testirati uzorak biopsije na određene molekularne markere (ako su dostupni). Ovi se podaci koriste kako bi se utvrdilo treba li čvorić promatrati ili kirurški ukloniti radi detaljnijeg pregleda.

Ako je operacija neophodna, hemitireoidektomija (uklanjanje polovice štitnjače) ili potpuna tireoidektomija (uklanjanje cijele štitnjače) može se preporučiti ovisno o rezultatima molekularnog testiranja, veličini čvora i željama pacijenta. "Vrući" čvorovi štitnjače obično nisu maligni a mogućnosti liječenja temelje se na rezultatima testova funkcije štitnjače i drugim čimbenicima.

Folikularna lezija ili atipija neodređenog značaja — noduli u ovoj kategoriji imaju 6 do 18 posto rizika za malignost. Molekularni markeri često se koriste za odabir nodula niskog rizika za promatranje, a ne za operaciju. Mnogi ljudi čija biopsija pokazuje čvorove s atipičnim stanicama zahtijevaju ponavljanje aspiracije tankom iglom. Uzorak se daje na analizu ako je rezultat folikularna lezija ili atipija neodređenog značaja. Optimalno liječenje ovisi o pojedinačnim čimbenicima, kao što je individualni rizik od raka štitnjače i prošli rezultati pretraga (uključujući biopsiju, molekularno testiranje i ultrazvuk).

Nedijagnostički (ili nedovoljna) biopsija

Ovakva biopsija nema dovoljno stanica za analizu. To se ne bi trebalo smatrati negativnom biopsijom. Ako se vaša biopsija pokazala kao nedijagnostička, treba ponoviti citopunkciju uz kontrolu ultrazvuka.

"Vrući" čvorovi štitnjače 

Neki čvorovi štitnjače proizvode hormone štitnjače, slične štitnjači, ali ne reagiraju na tjelesne hormonske kontrole. Ti se čvorovi nazivaju "vrući" ili "autonomni" čvorovi štitnjače. Oni su gotovo uvijek benigni, ali mogu proizvesti previše hormona štitnjače, što je stanje poznato kao hipertireoza.

Autonomni čvor štitnjače i visoke razine hormona štitnjače, vjerojatno će tražiti operaciju uklanjanja čvora štitnjače ili liječenje radioaktivnim jodom kako bi se uništio čvor. Dugotrajno liječenje antitiroidnim lijekom metimazolom također je opcija, iako se metimazol ne može uzimati tijekom trudnoće.

Autonomni čvor i normalna funkcija štitnjače ili minimalna hipertireoza, odgovarajuće liječenje ovisit će o dobi i drugim zdravstvenim čimbenicima:

• Kod mladih odraslih osoba, autonomni noduli mogu se pratiti tijekom vremena.
• Kod starijih osoba može se preporučiti liječenje radioaktivnim jodom ili operacija jer visoke razine hormona štitnjače predstavljaju rizik od abnormalnog srčanog ritma (fibrilacija atrija) i gubitka koštane mase (osteoporoza).

Cistični čvorovi štitnjače

Obično su benigni čvorovi ispunjeni tekućinom i mogu jednostavno kolabirati kada se tekućina ukloni. Cistični čvorići obično se prate radi promjena. Ako se cista vrati ili ako čvor krvari više puta, može se izvršiti operacija uklanjanja čvora štitnjače. Ponekad se tekućina ukloni i cista se liječi ubrizgavanjem etanola, što uzrokuje da stranice ciste zalijepe jedna za drugu. To sprječava ponovno nakupljanje tekućine ciste.