Nepravilan rad srca - palpitacije

Palpitacije se definiraju kao neugodni osjećaj snažnog, brzog ili nepravilnog otkucaja srca. Pacijenti mogu dodatno opisati osjećaj kao brzo lepršanje ili lelujanje u prsima ili kao osjećaj lupanja u prsima ili vratu. Precizan opis subjektivnih osjeta koje pacijent doživljava može pomoći kliničaru da odredi uzrok lupanja srca.

Kardijalni

Aritmije (tahiaritmije, bradiaritmije i ektopični otkucaji) zbog:

• Strukturna bolest srca
• Temeljna abnormalnost provodnog sustava
• Medicinski komorbiditet (npr. KOPB, plućna embolija)
• Idiopatski
• Prolaps mitralnog zaliska
• Sindrom srčanog stimulatora
• Atrijski miksom
• Intra-kardijalni shunt

Opća stanja

• Normalna trudnoća
• Anemija
• Pagetova bolest kostiju
• Vrućica

Metabolički i endokrini poremečaji

• Hipoglikemija
• Hipertireoza
• Feokromocitom

Višak kateholamina (adrenalina)

• Stres
• Vježba

Upotreba različitih supstanci

• Kokain
• Kofein
• Alkohol
• Amfetamini
• Nikotin

Lijekovi

• Simpatomimetici
• Vazodilatatori
• Antikolinergici
• Nagli prestanak uzimanja beta blokatora

Psihijatrijski poremećaji

• Generalizirana anksioznost
• Panični poremećaj
• Somatizacijski poremećaj

Druge bolesti:

• KOPB: kronična opstruktivna plućna bolest

Uobičajeni srčani uzroci uključuju razvoj nove aritmije ili značajnu promjenu u stopi prethodno stabilne aritmije. Manje uobičajeni srčani uzroci uključuju prolaps mitralnog zaliska, sindrom srčanog stimulatora, miksom atrija i srčana stanja visokog izlaza.

Palpitacije su također klinička značajka nekoliko psihijatrijskih poremećaja, uključujući napadaje panike, generalizirani anksiozni poremećaj i tzv. somatizacije.

Drugi važni uzroci lupanja srca povezani su s učincima lijekova, učincima lijekova ili drugih tvari, endokrinim poremećajima i metaboličkim abnormalnostima.

Dijagnoza

Pristup dijagnozi – Kod većine pacijenata s palpitacijama, uzrok se može utvrditi pomoću fokusirane anamneze, fizičkog pregleda, 12-kanalnog elektrokardiograma (EKG) i ograničenog laboratorijskog testiranja.

Pacijenti sa simptomima na pregledu – radi se 12-kanalni EKG i provodi fokusirani fizički pregled s posebnom pažnjom na kardiovaskularni sustav

• Ako se aritmija potvrdi EKG-om, procjenjuje se hemodinamska stabilnost pacijenta i aritmija (i bilo koji temeljni uzrok) se rješava na odgovarajući način.
• Kod pacijenata kod kojih na 12-kanalnom EKG-u nema utvrđene aritmije, radi se kardiološki pregled. Neke aritmije, posebno rijetke preuranjene ventrikularne komplekse (PVC) ili preuranjene atrijalne komplekse (PAC), ne mogu se uhvatiti zbog kratke prirode EKG-a, ali se mogu otkriti tijekom nekoliko minuta auskultacije srca.

Pacijenti bez simptoma na pregledu – Za pacijente koji trenutno nemaju simptome, utvrđuju se detaljne karakteristike palpitacija uz relevantnu kliničku povijest, uključujući osobnu i obiteljsku povijest bolesti srca, uzimanje lijekova i supstanci, te fokusirani pregled sustava (npr. simptomi hipertireoze ili drugih endokrinih poremećaja).

• Fokusirani fizički pregled – Iako kliničar rijetko ima priliku pregledati pacijenta tijekom epizode palpitacija, fizički pregled je često koristan u definiranju potencijalnih abnormalnosti koje mogu dati naznaku uzroka palpitacija. Provjerava se temperatura, krvni tlak, puls i brzinu disanja te pažljivi kardiovaskularni pregled. Plućni pregled može pružiti važne kliničke informacije, a također se procjenjuju znakovi endokrinih abnormalnosti.
• EKG za sve pacijente – Za sve pacijente s palpitacijama potreban je 12-kanalni EKG kao dio početne procjene. Iako je većina pacijenata u sinusnom ritmu kada se dobije početni EKG, on ipak može pomoći u sužavanju diferencijalne dijagnoze palpitacija. Konkretno, potrebno je pregledati EKG kako bi se utvrdili nalazi koji upućuju na temeljnu strukturnu bolest srca ili poremećaj električnog sustava.
• Ograničeno laboratorijsko testiranje – Kod većine bolesnika provode se ograničene laboratorijske pretrage kako bi se isključilo anemiju i hipertireozu. Osim toga, potrebno je i testiranje na specifične metaboličke poremećaje na koje ukazuje anamneza i fizički pregled. Naposljetku, toksikološka ispitivanja mogu biti indicirana kod pacijenata kod kojih postoji sumnja na korištenje pojedinih psiho mijenjajućih supstanci.
• Ehokardiografija (ultrazvuk srca dopplerom) za neke pacijente –Kod pacijenata čija povijest, fizikalni pregled ili EKG izazivaju zabrinutost zbog strukturalne bolesti srca. To uključuje one s obiteljskom anamnezom, simptomima ili EKG-om za hipertrofičnu kardiomiopatiju, koji imaju šum pri fizikalnom pregledu ili koji imaju EKG s Q-zupcima koji sugeriraju prethodni infarkt miokarda, blok lijeve grane ili promjene u skladu s ventrikularnim hipertrofija.
• Holter EKG-a –Ovisno o anamnezi, rezultatima fizičkog pregleda, 12-kanalnog EKG-a i ehokardiografije, utvrđuje se potreba za daljnjom procjenom koja uključuje praćenje srčanog ritma u 24 ili 28 satnom tzv. Holter-u EKG. Čak i kada je nizak rizik za razvoj težih oblika aritmija, Holter EKG se izvodi ako je pacijent jako zabrinut zbog svojih simptoma i treba mu uvjeravanje.

Nizak rizik od aritmija – Za pacijente s niskim rizikom od aritmija (npr. oni čije su palpitacije nepostojane i dobro podnošljive i koji nemaju dokaza za srčane bolesti u anamnezi, fizičkom pregledu ili 12-kanalnom EKG-u), općenito se ne izvodi Holter EKG-a. Međutim, ako je pacijent jako zabrinut zbog svojih simptoma i treba mu uvjeravanje, mi ćemo provesti dva tjedna praćenja događaja.

Bez obzira na to provodi li se Holter EKG-a, potrebno je educirati pacijenta i tražiti od njega da upozori na svako pogoršavanje obrasca ili ozbiljnosti simptoma.

Visok rizik za zabrinutost zbog aritmija – Izvodi se Holter EKG-a za sve pacijente čija početna dijagnostička procjena sugerira mogućnost poremećaja za koji je poznato da je povezan s razvojem tzv. Ventrikularne tahikardije:

• Palpitacije koje su trajne, loše podnošene ili povezane sa sinkopom ili presinkopom
• Organske bolesti srca (npr. ožiljak nakon preboljelog infarkta miokarda, dilatativna kardiomiopatija bilo kojeg uzroka, klinički značajna valvularna bolest srca, hipertrofična kardiomiopatija)
• Osobna ili obiteljska povijest aritmije, sinkope, iznenadne smrti, kardiomiopatije ili sindroma dugog QT intervala

Bolnička procjena može biti prikladnija za one bolesnike s čestim simptomima i povezanom sinkopom.

Elektrofiziološko testiranje – Ako su palpitacije postojane ili se loše podnose, može biti indicirana elektrofiziološka (EP) studija. Invazivna srčana EP evaluacija može se koristiti za dijagnozu sumnje na aritmiju kada ambulantno praćenje ritma nije dalo dijagnozu i u bolesnika s velikom prijetestnom vjerojatnošću ozbiljne aritmije (npr. bolesnika sa strukturnom bolešću srca).

Liječenje

Liječenje bolesnika s palpitacijama ovisi o sumnji na uzrok ili utvrđenom uzroku.

• Za pacijente kod kojih početna procjena sugerira vjerojatni uzrok, započinje se s odgovarajućim liječenjem ili intervencijom.
• Za pacijente s palpitacijama za koje nije utvrđen uzrok, treba istražiti ulogu anksioznosti ili paničnog poremećaja. Ako je prikladno, temeljno psihijatrijsko stanje treba liječiti ili pacijenta uputiti pružatelju bihevioralne medicine na daljnju procjenu i liječenje.
• Za one pacijente s palpitacijama koje su povezane s dokumentiranim sinusnim ritmom na ambulantnom praćenju ritma i uz inače normalnu procjenu, potrebno je uvjeriti pacijenta u benignu prirodu njihovih simptoma. Međutim, pacijenti trebaju pratiti svoje palpitacije u smislu povećanja učestalosti, ozbiljnosti ili razvoja bilo kojih povezanih simptoma, budući da to mogu biti indikacije za ponavljanje ili daljnju dijagnostičku obradu.