Hipertenzija - ispravno mjerenje krvnog tlaka

Hipertenzija ili povećani arterijski tlak je bolest koja se smatra jednom od najvažnijih rizičnih čimbenika za nastanak ateroskleroze tj. kardiovaskularnih bolesti (infarkt srca i moždani udar), od koje danas umire preko polovice svih ljudi na svijetu.

Hipertenzija – povećani arterijski tlak je najčešći razlog posjeta liječniku u ordinaciji i najčešći razlog propisivanja kroničnih lijekova na recept.

Procjenjuje se da otprilike polovica osoba s hipertenzijom nema odgovarajuću kontrolu krvnog tlaka.

Ispravno mjerenje i interpretacija krvnog tlaka (KT)

Od temeljne je važnosti u dijagnostici i liječenju hipertenzije. Važno je da se uređaji za KT pravilno kalibriraju, da se odaberu odgovarajuće veličine manžeta, a kad se KT mjeri u ordinaciji, da je osoblje pravilno obučeno i pacijent pravilno pripremljen.

Probir za hipertenziju obično se obavlja u ordinaciji. Cilj je identificiranje pacijenata koji bi mogli imati hipertenziju, iako mnogi takvi pojedinci neće imati hipertenziju nakon daljnjeg mjerenja u ordinaciji i u kući (npr ako maju „white coat“ hipertenziju).

Kako i s čim mjeriti krvni tlak

• Ako je izvedivo koristiti HOLTER tlaka za dijagnozu hipertenzije ili kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka (KMAT)
• Ako Holter tlaka nije izvediv (npr. zbog nedostatka pristupa takvom uređaju, visokih troškova u privatnim klinikama i sl), tada je izbor kućno mjerenje krvnog tlaka.
• Ako mjerenje krvnog tlaka kod kuće nije izvedivo, tek tada se KT mjeri u ordinaciji. Međutim, ako se za potvrdu dijagnoze hipertenzije koristi KT iz ordinacije, potrebno je višestruko mjerenje u različite dane.
• Ako ordinacija ima AOKT (automatski osciloskopski) uređaj koji može automatski izvršiti i istovremeno proračunati prosjek više mjerenja, onda takav uređaj treba staviti na mjesto da je po mogućnosti pacijent sam u prostoriji.
• Tek ako takav AOKT uređaj nije dostupan, koristimo rutinska mjerenja auskultatornom metodom u ordinaciji.

Interpretacija izmjerenih vrijednosti krvnog tlaka

Općenito, mjerenja dobivena HOLTER-om tlaka i kućnim mjerenjem niža su od onih dobivenih rutinskim mjerenjima u ordinaciji za približno 5 do 10 mmHg!. Osim toga, korištenjem AOKT uređaja (u kojem se višestruka mjerenja KT-a automatski dobivaju i izračunava se prosjek, po mogućnosti kad je pacijent sam u sobi tj. bez nadzora), bliža su mjerenjima s HOLTER-om i kućnim mjerenjem što znači da su točnija u odnosu na mjerenja auskoltatornom metodom u ordinaciji.

Kućno mjerenje tlaka

S obzirom na troškove i ograničenu dostupnost HOLTER-a tlaka, sve se veća pažnja posvećuje kućnom mjerenju krvnog tlaka s danas jeftinim poluautomatskim uređajima. Ako se KT mjeri kod kuće radi uspostavljanja dijagnoze hipertenzije ili za procjenu kontrole KT-, optimalni raspored mjerenja još nije do kraja jasan. No, sve veći broj dokaza iz raznih studija upućuju na to da treba obaviti najmanje 12 do 14 mjerenja, ujutro i nevečer u periodu od tjedan dana.

Takva povremena mjerenja BP-a, izvršena kod kuće ili na poslu, više su u korelaciji s rezultatima 24-satnog ili samo dnevnog HOLTER-a tlaka nego s mjerenjima u ordinaciji.

Kućno mjerenje tlaka korisno je i u liječenju bolesnika s utvrđenom dijagnozom hipertenzije jer su različita ispitivanja pokazala da takav nadzor može poboljšati i kontrolu bolesti i suradljivost pacijenta.

Svi se kućni uređaji trebaju u početku, a zatim barem jednom godišnje, provjeriti u ordinaciji liječnika, a pacijenti ili njegovatelji trebali bi biti sposobni pokazati ispravnu tehniku mjerenja KT-a. Kada se koristi kućno mjerenje tlaka kod pretilih pacijenata, manžete odgovarajuće veličine mogu biti nedostupne; u tim se situacijama mogu koristiti manžete za zapešće.

Bez obzira na vrstu uređaja, uvijek je potrebno izvršiti nekoliko uzastopnih mjerenja i odbacivati prvo mjerenje da bi poništio učinak anticipirajuće tjeskobe i straha kod pacijenta.

Preporuke za ispravno mjerenje krvnog tlaka

Nažalost, mnogi kliničari ne slijede jednu ili više ovih preporuka, što dovodi do potencijalnih pogrešaka u dijagnozi i upravljanju i do zaključka da su mjerenja u ordinacijama jednostavno nepouzdana.

Pravilno mjerenje BP-a u uredu zahtijeva pažnju na sljedeće

• Vrijeme mjerenja
• Vrsta mjernog uređaja
• Veličina manžete
• Položaj pacijenta - KT se mjeri u sjedećem položaju s naslonom leđa i nogama na podu.
• Dijastolički tlak može biti veći za 6 mmHg ako leđa nisu oslonjena, a sistolički tlak može se
• povisiti za 5 do 8 mmHg ako su noge ukrštene
• Postavljanje manžete - Manžeta za BP treba biti smještena s srednjom linijom balona za napuhavanje iznad pulsiranja brahijalne arterije, s rukom bez restriktivne odjeće (pacijentov rukav ne smije biti zavrnut! jer to može djelovati kao obruč). Donji kraj manžete trebao bi biti 2 do 3 centimetra iznad antekubitalne fose (lakatne jame) kako bi se minimalizirao artefaktivni šum povezan sa stetoskopom koji dodiruje manžetu.
• Tehnika mjerenja - Nakon što je manžeta pravilno postavljena, ni pacijent ni promatrač ne bi smjeli razgovarati tijekom mjerenja. KT-a. Ruka pacijenta mora biti naslonjena u razini srca.
• Broj mjerenja - KT se mora uzimati najmanje dva puta tijekom svakog posjeta uredu, pri čemu su mjerenja odvojena od jedne do dvije minute kako bi se omogućilo puštanje „zarobljene“ krvi. Ako je druga vrijednost veća od 5 mmHg od prve, potrebno je nastaviti s mjerenjima dok se ne postigne stabilna vrijednost. Zabilježena vrijednost na pacijentovom kartonu trebala bi biti prosjek posljednja dva mjerenja
• KT se mora u početku mjeriti na obje ruke. Ako postoji velika razlika, najčešće zbog jednostrane arterijske lezije (obično stenoze subklavije), treba koristiti ruku s većim tlakom.

Razlika KT-a između ruku predviđa ne samo prisustvo stenoze subklavije, već i veći rizik od kardiovaskularnih bolesti. U metaanalizi koja je obuhvatila 20 studija, pacijenti koji su imali razliku u vrijednosti KT-a od 10 mmHg ili više između dvaju ruku, znatno je vjerojatnije da imaju perifernu arterijsku bolest (42 prema 12 %). Odstupanje od 15 mmHg ili više značajno je povezano s većom prevalencijom cerebrovaskularne bolesti (11 naspram 4%) i značajno većim relativnim rizikom od kardiovaskularne smrti.

Potreba za višestrukim mjerenjima

U nedostatku oštećenja ciljnih organa, dijagnoza hipertenzije ne bi trebala biti postavljena sve dok se KT ne izmjeri na najmanje tri posjeta u razmaku od jednog tjedna ili više.

Ako se KT mjeri kod kuće radi postavljanja dijagnoze hipertenzije ili za procjenu kontrole KT-a, potrebno je izvršiti najmanje 12 do 14 mjerenja, pri čemu su jutarnja i večernja mjerenja obavljaju u trajanju od jednog tjedna.

Sekvencijalne studije pokazale su da KT padne u prosjeku od 10 do 15 mmHg između prvog i trećeg posjeta kod novo dijagnosticiranih bolesnika, a stabilna vrijednost se kod nekih pacijenata ne postiže do više od šest posjeta. Stoga mnogi pacijenti za koje se smatra da su hipertenzivni u početnom posjetu zapravo imaju normalni krvni tlak.

Pored toga, potrebna su višestruka mjerenja prilikom praćenja pacijenata koji su već na liječenju hipertenzije. Studija na 444 muškarca s dugogodišnjom, slabo kontroliranom hipertenzijom pokazala je da samo jedno mjerenje u ordinaciji ili u kući sistoličkog krvnog tlaka od 120 do 157 mmHg ima manje od 80 posto šanse da ispravno klasificiraju pacijenta da je ili u dobroj ili u lošoj kontroli KT-a. Ispravna procjena kontrole hipertenzije maksimizirana je na pet do šest mjerenja, pri čemu se najispravnije pokazalo drugo mjerenje.

Umjesto auskultatornog uređaja (onaj za koji je potreban stetoskop), preporučujemo korištenje oscilometrijskog uređaja za krvni tlak dizajniranog posebno za ordinacije. Automatizirani uređaji mogu obaviti više uzastopnih očitanja u uredu s tim da po mogućnosti pacijent u odvojenom prostoru sjedi i odmara sam. Unatoč tome, većina ordinacija još uvijek ne koristi automatizirani osciloskopski uređaj za mjerenje krvnog tlaka (AOKT), već KT mjeri ručno (auskultatornom metodom) i naravno tad uz prisustvo medicinskog stručnjaka (liječnika ili sestre) u prostoriji s pacijentom. To povećava mogućnost predijagnosticiranja hipertenzije zbog straha i „white coat“ sindroma kod pacijenta koji je po nekim studijama prisutan i do 70% svih pacijenata.